脑血管痉挛3
3脑血管痉挛的诊断
3.1临床表现
3.1.1病史
明确的颅内动脉瘤破裂导致SAH，患者有典型的剧烈头痛发作史。其他情况还包括颅脑损伤、血管内介入治疗、颅脑手术或其他颅脑疾病史。
3.1.2典型症状
脑血管痉挛本身并无典型的特异性临床表现，一般在SAH后3～5d，如果出现意识状态的恶化，甚至伴随新出现的局灶定位体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语，以及颅内压增高的表现，如头痛、呕吐等，临床除外电解质紊乱(高钠血症)，CT检查除外继发性脑积水及颅内血肿等后，需高度怀疑脑血管痉挛的可能性。还有不明原因的体温升高、白细胞上升也存在引起脑血管痉挛的可能性，需引起临床重视。
3.2临床分级
对于aSAH，临床常用Hunt-HCSS分级和国际神经外科医生联盟(WFNS)量表来判断病情严重程度(表1)。
表1动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级
分级
Hunt和Hess分级法
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
无症状或有轻度头痛、颈项强直
中度～重度头痛、颈硬，颅神经麻痹
轻度局灶性神经缺失，嗜睡或错乱
昏迷，中～重度偏瘫，去大脑强直早期
深昏迷，去大脑强直，濒死
注：*有严重系统疾病(如动脉粥样硬化、高血压等)或血管造影证实严重脑血管痉挛者，加1级；可把未破裂动脉瘤归为0级，把仅有颅神经麻痹而无急性脑膜刺激征者列为Ⅰa。
表2改良的Fisher分级
分级
CT表现
发生脑血管痉挛的危险性(％)
0
1
2
4
5
未见出血
仅见基底池出血
周边脑池或侧裂池出血
广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿
基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血
3.3辅助检查
3.3.1数字减影血管造影(DSA)
脑血管造影(DSA)是脑血管痉挛诊断的“金标准”，对动脉瘤和脑血管畸形的阳性检出率高，可清晰显示脑血管各级分支。其缺点是不便在SAH后多次重复检查。在有条件的情况下，对怀疑有血管痉挛者可考虑行血管造影。
如果血管造影证实患者存在严重的脑血管痉挛，也可以考虑同时行血管内介入治疗，或直接在痉挛部位行血管内球囊扩张术。
3.3.2经颅多普勒超声(TCD)血流检测
TCD是目前检测脑血管痉挛的一种常用方法，如果TCD发现局部脑血管的血流速度增快，提示存在血管痉挛导致的血管狭窄。目前常用的诊断标准为大脑中动脉血流流速峰值大于px／s和(或)平均流速大于px／s。这一指标与血管造影显示的严重血管痉挛基本相符。
TCD的主要优点是无创伤，可连续多次重复检测，可用于动态检测血管痉挛的病程以及评价治疗效果。需要注意的是，TCD检测的特异度较高，敏感度相对较低，其测得数值的准确性与负责检测的医生的经验和技术有关，而且由于颅骨厚度的限制，一般只能测定某些特定的颅内血管节段。
在开颅手术中，也可利用超声技术在直视下直接检测颅内血管的流速，了解是否存在脑血管痉挛，并及时采取针对性治疗措施，如罂粟碱或尼莫地平局部灌洗等。
3.3.3CT
CT对于12h之内发生的急性SAH的诊断准确率较高，根据CT显示SAH颅内的部位，可以间接推测颅内动脉瘤的部位。但要注意SAH检出率与出血后到接受CT检查的时间、出血量和部位有关。CT检查距发病时间越长，敏感度越低。如果出血后7d行CT检查，阳性率下降到仅50％左右。少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性，另外对于贫血的患者(红细胞压积30％)，CT检查也可出现假阴性结果。
根据SAH后24h内CT显示的出血量，可推测发生脑血管痉挛的危险性，即改良Fisher分级(表2)。
3.3.4CTA、MRA
目前CT和磁共振血管成像技术日益成熟。高分辨率的CTA、CT灌注成像能够准确诊断颅内主要血管，如颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉A1段和基底动脉的严重血管痉挛，但对于诊断小动脉的血管痉挛，以及鉴别轻度和中度痉挛，尚有一定局限性。
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联系人：Lynn-杨
