蛛网膜下腔出血（SAH）是临床常见危急重症，分为外伤性与非外伤性两大类。非外伤性SAH又称为自发性SAH，是一种常见且致死率极高的疾病，大多数是由动脉瘤破裂或动静脉畸形（AVM）引起。
非外伤性SAH可出现很多并发症，包括脑膜刺激征，颅内压（ICP）增高，脑积水和脑血管痉挛等。其中，脑血管痉挛所致的脑缺血被认为是最易造成灾难性后果的因素，由于缺血对脑组织的不可逆作用，延迟性缺血性神经功能缺损（DIND）已成为死亡和致残的首要原因。
01百花齐放：非外伤性SAH后脑血管痉挛的诊疗现状脑血管痉挛的诊断可分为影像学诊断和临床诊断两方面，分别通过DSA及临床症状进行判定。
据统计，SAH患者中有70％会出现影像学意义上的脑血管痉挛，有40％会出现临床症状，典型表现为偏瘫、感觉障碍、语言甚至意识障碍。根据DSA检查的数据，脑血管痉挛通常于SAH后四天开始出现，7天左右达到峰值。此外，还可通过经颅多普勒超声测定血流速度（MFVs），以此预测脑血管痉挛的发生。
目前，治疗脑血管痉挛的方法很多，如经典的“3H”疗法（血液稀释、高血压、高血容量）、通过正性肌力药物优化心输出量、口服尼莫地平、静脉注射钙离子拮抗剂、应用他汀类药物、镁剂等；还可采取有创方式，如球囊扩张血管成形术、腰大池引流术等。
但治疗方法越多，意味着真正有效的越少。截止现在，仅有口服尼莫地平被美国FDA批准用于持续改善非外伤性SAH的预后。
然而，有研究表明，尽管口服尼莫地平可以将非外伤性SAH后的脑梗死发生率减少34%，将不良预后的发生降低40%，但其对于脑血管痉挛并无明显作用。
02另辟蹊径：鞘内注射尼卡地平或可成为临床新选择与尼莫地平类似，尼卡地平也是一种钙离子拮抗剂，通过阻止细胞外钙离子的内流，延缓平滑肌的运动，从而减少血管的收缩。静脉注射尼卡地平已被证实可有效减少脑血管痉挛的发生，但也存在低血压、肺水肿和氮质血症等风险。
除了常规的静脉全身用药外，尼卡地平也可通过动脉注射（IA）或鞘内注射（IT）进行局部给药。多项研究表明，ITN治疗非外伤性SAH后脑血管痉挛具有良好的有效性和安全性。对于鞘内注射尼卡地平（ITN）治疗非外伤性SAH后脑血管痉挛，尚无指南给出明确推荐剂量，但结合既往研究，可考虑2mg，Q8h，IT或4mg，Q12h，IT。
为了更客观的评估ITN对于非外伤性SAH后脑血管痉挛的治疗效果，Stuart等人对相关研究进行了系统回顾，通过严格的检索条件筛选出两篇质量上乘的研究。共包含例非外伤性SAH患者，分为ITN组和传统治疗组，两组患者基线数据相似。
两项研究分别用DSA和TCD作为脑血管痉挛的客观评估标准，结果都显示出鞘内注射尼卡地平后，脑血管痉挛减少，其中一项显示出统计学差异（P=0.）。
同时，研究结果也表明，ITN也减少或者延迟了脑血管痉挛相关临床症状的发生。在所有病例中，共报道了2例发生细菌性脑膜炎，提示ITN安全性可靠。
图1：系统研究主要结论
当然，这项系统回顾也存在一定的局限性，除了样本量不足之外，也缺乏多中心前瞻性数据，所得结论尚不足以改写相关指南。但就目前而言，面对难治性脑血管痉挛时，临床医生不妨把鞘内注射尼卡地平作为备选方案之一，有条件的单位也可把相关研究开展起来。
TIME互动时间Q：年时，尼莫地平还是美国FDA唯一批准的为改善临床预后用于非外伤性SAH的药物，但它并不能显著改善脑血管痉挛。本系统综述对鞘内注射尼卡地平改善SAH后脑血管痉挛的疗效进行了总结与评估，认为鞘内注射尼卡地平对脑血管痉挛有一定改善。您在临床工作中更倾向使用哪种或哪些药物改善SAH患者的临床预后？相较于其他CCBs，您认为尼卡地平的优势在哪里？
缓解血管痉挛，尼卡地平局部作用显著黄坤华中科技大学同医院ICU主治医师严重的血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血（DCI）在蛛网膜下腔出血治疗中影响致残率及病死率的最大因素。尼莫地平是目前唯一被证实可降低DCI发生率和改善预后的药物。
对于手术风险极大的远端血管痉挛选择血管内使用血管扩张剂，如尼莫地平，可有效缓解血管痉挛，但缺点是作用短暂，需要反复输注，部分研究证实减少梗死或改善预后。除了血管内治疗，其他的用药途径也取得一些成果。
多项研究发现，鞘内注射尼卡地平，可缓解血管痉挛，但术后血管造影显示尼卡地平的作用于局部更明显，靠近导管尖端的血管在基底池中反应更好，远端血管对治疗没有反应。
针对血管扩张剂作用短暂的缺点，有研究报道将尼卡地平缓释植入剂根据动脉瘤的部位放置于脑池内贴近暴露血管壁，缓释球能明显改善患者预后，而无任何药物相关的不良反应。
鞘内注射尼卡地平，安全有效值得推医院肾内科副主任医师尼卡地平为钙离子拮抗剂，通过抑制Ca离子内流而发挥血管扩张作用，对血管平滑肌的作用比对心肌的作用强倍，其血管选择性明显高于其他钙拮抗剂，能使脑、冠状动脉及肾血流量增加，起到降压r作用。
临床主要用于手术时异常高血压的紧急处理及高血压急症的治疗。对非创伤性SAH引起的脑血管痉挛也有一定的疗效。
口服尼莫地平是目前唯一能持续改善非外伤性SAH的治疗方法，但它对脑血管痉挛没有任何显著疗效。而ITN的使用不仅可以减少和预防脑血管痉挛，且安全有效值得推广。
尼卡地平降压效果突出，是优势医院麻醉科主治医师SAH是指非外伤所致的脑蛛网膜下腔出血，80%-85%为脑动脉瘤破裂（aSAH）所致。
SAH患者应卧床休息，选用尼卡地平等降压药控制血压，最好不用硝普钠，因其可升高颅内压。尼卡地平具有高度的血管选择性，对于血管平滑肌的钙离子起到了较强的拮抗作用，可有效缓解患者的不适。
尼卡地平还适用于高血压患者，可有效控制大部分高血压急症和妊娠高血压以及围术期高血压，优于其他一线静脉降压药；具有自限性降压效应，使用较大的剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压最合适的药物。
临床经验分享▎医院（东院）副主任医师
ESC指南、ACC/AHA指南、国内高血压防治指南等，均推荐将尼卡地平作为紧急降压药物，用于各类高血压急症，包括合并急性缺血性脑卒中、高血压脑病、急诊应继性高血压、子痫前期、蛛网膜下腔出血后血压控制等。
▎医院主治医师
心脏术后的高血压，可能对患者预后造成不良影响，应选用合理药物及时治疗。处理原则是降低后负荷，即减少心脏做功，增加冠脉灌注，常见药物如硝普钠和尼卡地平。尼卡地平作为一种钙离子拮抗剂，作用于小动脉平滑肌，相较于硝普钠，更为安全，药效持续时间更长。对于心脏术后的患者，更倾向选择尼卡地平作为降压药物。
▎周维多重庆市急救中心主治医师
对于高血压性脑出血的患者，在使用降压药的同时，要注意保证颅脑的灌注以及颅内压的控制。
▎王祥慧上海交通大医院主任医师
尼卡地平降压效果快速、平稳，可以降低患者收缩压/舒张压，同时能扩张痉挛的脑血管及小动脉，增加局部脑组织灌注，且不升高颅内压，可有效改善患者预后。
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