一、患者概况
病程记录：
某患者，男，58岁，4年前于活动时出现右侧肢体乏力、麻木，伴饮水呛咳、头晕，可有天旋地转感，无头痛，无恶心呕吐，医院就诊查头颅CT未见明显异常，具体治疗不详。于-06-23约11：00于活动时出现右侧肢体乏力、麻木，伴饮水呛咳、言语不清、视物模糊，无头痛，同事发现医院就诊，查体头颅CT提示“轻度脑萎缩”，给予改善循环，营养神经、抗血小扳聚集等处理后，患者自觉症状有所好转。于约18：00患者自觉症状加重，伴饮水呛咳、有面色苍白、大汗淋漓，无头痛。为进一步就诊，22:00时送至我院急诊科，当时患者自觉症状有所好转，家属要求于急诊科留观。于-06-24约08：00患者症状再次加重，急诊行头颅MR提示“脑干梗死”，于是急诊拟“急性脑梗死”收入神经内科。自起病以来精神、胃纳不佳，睡眠可，大小便无特殊，近期体重无明显变化。
训练前的功能状态：
患者由家属推轮椅完成病房至训练室转移，患者双手置于大腿上，右肩关节略低于左侧，并伴有小幅内旋，躯干未完全挺直，略偏向左侧，右髋关节伴有部分外展外旋，双足可安放于轮椅踏板上；
神志清楚，语言较流利，能够与之良好沟通，查体合作，陈诉病情真实可靠；轮椅—床转移需家属近距离少量辅助，能独立端坐于训练床上。
患者需求：社区性步行，回归家庭，回归工作
居住环境：一层的套房
工作特点：室内装潢；大量步行，中高等体力劳动
康复优势：认知能力好，配合程度较高
二、康复专科评价
1.Brunnstrom分期
上肢Ⅱ期；手Ⅰ期；下肢Ⅲ期。
2.Fugl-meyer偏瘫运动功能评定
上肢功能总分10分；下肢17分；总分27分。
3.ROM
患者右侧上下肢主动关节活动度不同程度受限，被动活动范围正常。
4.MMT
患者肩屈/肩伸肌群1级，肘屈/肘伸肌群3+级，腕指屈/指伸肌群1级。
患者屈髋/伸髋肌群3+级，屈膝/伸膝肌群3+级，踝趾屈/趾伸肌群1级。
5.平衡训练
坐位平衡3级；立位平衡2级；Fugl-Meyer平衡量表8分。
6.上肢功能
患者右手为废用手。
7.ADL
Barthel评分70分，良，部分生活基本自理。
FIM功能独立性评分75分，轻度依赖。
8.步行能力
Holden步行能力Ⅱ级，需少量帮助；Hoffer步行能力Ⅱ级，非功能性步行。
初期评价
1、姿势控制
①前面
上部躯干：右侧肩部略低于左侧
下肢：右侧小腿略外旋偏位
中部躯干：躯干伸展不充分；左侧肩胛带上提
足部：足趾屈曲，足跟偏向内侧
②侧面
上部躯干：右侧肩胛带较左侧略微前倾
下肢：膝关节过伸倾向
中部躯干：躯干伸展不充分
足部：右侧足趾屈曲，右侧足跟向内偏转
③背面
上部躯干：右侧肩部略低于左侧；右侧肩部略向前、向内收；肩胛骨略外展
中部躯干：抗重力伸展不充分
下肢：左侧负重明显
足部：右足跟偏向内侧
2、运动控制
支撑期
支撑初期立即全足底着地
患侧负重偏向健侧
重心转移到健侧时间缩短
患侧稳定性下降、持续时间短
无足跟、足尖交替离地过程
摆动期
屈髋屈膝不充分
摆动时伴髋外展、外旋，足跟向内偏
跟趾步态消失
3、上肢姿势和上肢手功能
①躯干抗重力伸展不充分，患侧低于健侧
②患侧肩胛骨下降、前倾、外展状态，胸小肌紧张短缩
③右上肢处于共同运动阶段
④手集团抓握无法不能，屈曲、伸展困难
⑤日常生活转移需要一人少量辅助
4、量化评估（足底压力步态分析）
步行时双下肢发力情况：
1.左侧单独支撑期右侧
2.双支撑期，左侧负重右侧
压力中心分布重心轨迹异常
三、障碍点和康复目标
功能障碍
1．患侧上肢肌力弱，手功能活动差
2．躯干抗重力伸展不充分，负重以健侧为主
3．下肢伸肌群弱化，激活顺序紊乱，负重不充分
能力障碍
1.平衡能力下降（重心向左偏，右足支撑面积减小）
2.姿势控制障碍（肌肉激活不充分）
3.步行能力下降（稳定性下降，划圈步态）
4.运动耐力下降，易疲劳（步行距离短，代偿运动显著增加）
康复目标（PT）
1．促进核心稳定基础上的躯干抗重力伸展
2．强化臀肌群收缩，通过负重改变以改善动态平衡能力
3．纠正步行中的异常步态
康复目标（OT）
1.调整患侧肩胛带下降、前伸状态
2.促进右上肢伸展，诱发右上肢分离运动
3.提高手抓握能力，诱发手指伸展运动
4.提高日常生活自理能力
四、训练计划
PT：
1.ROM+牵伸训练：维持诸关节活动度，改善跟腱挛缩，保持软组织延展性
2.单桥运动：增加核心稳定性，提高躯干力量
3.强化右下肢分离运动，诱发右踝主动运动
4.立位平衡训练
5.右下肢负重、重心转移训练
6.膝关节控制训练
7.踝关节控制训练
OT：
1.仰卧位，辅助下肩肘主动运动
2.坐位下，双手控制球作业
3.单手前臂滑行板作业
4.双手磨砂板作业
5.增加手指运动控制能力，主动抓握，被动伸展
6.日常生活模拟训练：转移、进食等的训练
来源：特教康复
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