上大学的时候，我们可能对出凝血的机制很是头疼，不管咋样，总是学了忘，忘了学，那就温习一下。凝血的机制是有多种因素作用的。
1、血管内皮细胞的保护作用，其具有凝血、抗凝、血管收缩、舒张以及释放因子等功能，多种蛋白合成，起到讲解调节和血管屏障作用。我们都知道，血管内皮的保护使得我们机体不产生血栓，这是因为它阻隔了血小板、凝血因子和血管层胶原蛋白接触，同时血管内皮还分泌和释放一些抗凝物质，产生静电荷起到排斥凝血因子的作用，当血管内皮破坏，胶原组织暴露就会启动凝血途径，同时还能一些抗纤容和促纤容抑制物，不让血栓溶解，维持血管完整。
2、血小板及其功能：血液中最小的细胞在凝血初期，也就是止血阶段起到了至关重要的作用，黏附、激活、聚集。形成松软的血栓。
3、机体的促凝：经典的凝血途径虽然复杂，但检索凝血瀑布学说后发现年以后竟然没有一篇文章，不管是内源性还是外源性凝血途径，最终还是要归结到凝血酶的形成，这种蛋白水解酶使得纤维蛋白酶水解成为纤维蛋白单体或可溶性纤维蛋白形成血栓的凝血过程。
4、抗凝：促凝和抗凝对于人体存在平衡关系，要不然机体要么血栓要么出血，目标就是保证血流在血管内通畅的流动，抗凝物质主要包括：活化蛋白C（APC、activeproteinC），组织因子途径抑制物（TFPI、tissuefactorpathwayinhibitor），抗凝血酶III（AT-III、antithrombinIII）。
5、纤容：纤容虽是抗凝的一部分，它的总要功能就是溶解血栓，促进血管内皮细胞再生，血管再通。临床上我们用的组织型纤容酶原激活物还是尿激酶均是通过激活纤容酶原生成纤容酶产生纤容的。纤容酶这种广泛特异性丝氨酸蛋白酶水解纤维蛋白、纤维蛋白原、凝血因子，形成纤维蛋白降解产物，裂解为D-二聚体倍巨噬细胞吞噬。
临床上我们处理需要详细的病史采集及体格检查外还要进行凝血功能的监测。思路一般从有没有创伤，是否局部，是否多部位，有没有家族及遗传或自幼发生，有没有肝、肾等相关基础疾病史，出血部位也可以有一定的临床知道意义，比如血小板减少或功能障碍多皮肤黏膜，牙龈出血，严重者可以有淤斑或内脏出血，凝血功能障碍多有淤斑，肌肉间或腹膜后出血，遗产相关关节内出血较有特征性。下面意义介绍一下我们临床监测的实验室检查。
1、血小板监测：临床上我们虽然监测血小板，但只是监测其数量，一般没有监测其功能，特别是创伤患者大出血的时候，骨髓内释放大量功能不全的血小板，患者出现凝血功能障碍。
2、凝血监测：凝血酶原时间PT评估血浆中II、V、VII、X含量，放映外源性凝血系统，临床上还可以监测凝血酶原时间比值PTR，目的是使得结果更加准确，INR值目的是达到与国际标准统一。激活部分凝血活酶时间APTT是去血小板后的血浆加入白陶土和磷脂物质后复钙形成凝血块时间，反映内源性凝血，评估II、V、VIII、IX、X、XI及纤维蛋白含量。激活凝血时间ACT是激活内源性凝血系统测定的时间，主要用于监测体外循环肝素化治疗病人，肝素治疗或其他抗凝治疗监测ACT没有意义，低水平XII因子可以影响ACT，临床上常见于脓毒症、CRB治疗病人。凝血酶时间TT与血浆中纤维蛋白原浓度和纤维蛋白形成速度有关，只要其纤容加速，其数值就会增加。
3、纤容试验中包括了：纤维蛋白原FIB虽然临床在纤维蛋白原消耗会使其下降，特异性较高，但炎症反应时会导致其升高，从而敏感性不高。纤容酶原PLG是纤容酶前提，当其下降表示纤容亢进。纤维蛋白降解产物FDP包括了纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，所以其特异性较差。D-二聚体只是纤维蛋白降解后的产物，对继发性纤容疾病有较高的特异性，应为原发性纤容表现纤容蛋白原降解，所以D-二聚体不会增高。
4、血栓弹力图监测：为什么前面的凝血监测我都标示了蓝色，这是以为凝血监测的均为血浆成分，而血栓弹力图则是监测的全血，它不仅可以提供全面分析凝血形成时间并图形显示血凝块溶解的全过程和数字量化，而且能够分析凝血异常、动态评估血小板与凝血因子的相互作用，可以为临床动态、准确的分析凝血功能提供依据。机体的凝血过程和纤容过程时间动态表示，凝血过程的R是凝血反应时间，开始形成血凝块的时间越长说明抗凝剂或凝血因子不足，K是血凝块凝集形成的时间，反映了纤维蛋白原和血小板的数量和质量。Alpha角度是血细胞凝集成块的速率，当然角度越小凝集块牢固程度就要小，患者低凝状态。纤容过程监测MA是血栓弹力图中振幅最大的数值，评估血凝块最大的强度和幅度，LY30是MA后30分钟内血凝块减少的速率，用于止血药物和抗凝药物对监测，A60监测凝血块的溶解或退缩。
好了，上述基础部分唠叨了不少，下面进入临床重症凝血障碍的实战阶段。
1、DIC也称为弥漫性血管内凝血，是一种消耗性凝血病，常有严重感染、病理产科、恶性肿瘤、重度创伤导致全身炎症反应或大量的组织因子释放入血，激活凝血，损害抗凝系统，高凝状态下导致大量凝血物质消耗，使得血液低凝，同时纤容激活，纤容酶大量释放导致出血，但由于血小板和内皮细胞大量释放的I型纤容酶原活化抑制物造成纤容抑制，高凝产生的大量的纤维蛋白沉积在微血管床，导致微循环障碍，组织灌注不足导致多脏器功能衰竭。如何做出DIC的诊断目前还没有金标准，需要有基础疾病；临床表现比如说出血、非原发病导致的微循环衰竭或休克、早期多脏器损害、抗凝治疗有效；实验室血小板进行性下降、纤维蛋白原进行性下降或升高、D-二聚体升高、APTT延长10秒以上等实验检查。治疗的原则就是祛除和治疗原发病因（发现病因解决病因，特别是外科的干预非常重要）；抗凝（目的是阻断血管内凝血的病理过程，当然在低凝和纤容亢进期就不适合啦，目标是FDP、D-二聚体下降，纤维蛋白原恢复正常，延长的APTT缩短，如果APTT更趋延长说明肝素过量，应减量或停用持续应用至病因解除或得到控制）；补充凝血物质（血浆、血小板、冷沉淀、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，目的是控制出血，恢复凝血和抗凝的平衡，维持各项指标的正常化）；抑制纤容活性（因为DIC患者大都数纤容不足，注意抗纤容治疗一定要谨慎）。
2、创伤性凝血病顾名思义是严重创伤患者出现凝血功能障碍的临床病变。病因发病机制多种因素并存是其特点，包括了：组织损伤（内皮损伤，凝血激活，纤容亢进）；休克（低灌注，血栓调节蛋白释放，抑制凝血酶同时激活蛋白C，使得机体抗凝活性增强）；血液稀释（出血后凝血因子丢失及大量输液输血导致稀释性凝血病，血液低凝状态）；低体温和酸中毒（死亡三角，低体温抑制血小板的激活和聚集，降低凝血因子活性，酸中毒抑制凝血因子活性，促进纤维蛋白原降解）；炎症反应（引发的内皮细胞损伤，通过血栓调节蛋白-蛋白C途径激活抗凝系统）。诊断来说PT大于18、APTT大于60、TT大于15延长，，纤维蛋白原、血小板下降。治疗原则肯定是处理创伤，控制活动性出血。一切尽在早早早，早监测、早控制、早复苏，术前允许性低血压减少出血及稀释性凝血病，维持血红蛋白，成分输血要均衡，血浆/红细胞1/2，纤维蛋白原起始剂量3-4g，冷沉淀15mg/kg，注意血钙浓度的控制，密切监测是线索，凝血酶原复合物临床应用主要在：紧急逆转维生素K依赖的口服抗凝剂者出血；血栓弹力图R、K时间延长者；口服抗凝血Xa因子药物如利伐沙班等引起的大出血，可用25-50u/kg逆转。这下知道鼠药中毒和华法林中毒首选什么药物了吧。止血药物首选氨甲环酸首剂1g，应用10分钟后静脉1g8小时以上，不主张联合应用。注意治疗过程维持体温及纠正酸中毒的治疗。
3、功能性凝血病是在危重病人出现死亡三角，低体温、酸中毒导致凝血物质功能改变发生的凝血病。机制前面已经叙述过量，不在啰嗦，治疗来说恢复体温一定要注意恢复体温后导致的氧耗增加问题，纠正酸中度可不要一味的给予患者碳酸氢钠，还是要对因治疗。
4、肝脏疾病引发的继发性凝血功能障碍，因为肝脏是纤维蛋白原、除了FVIII外的凝血因子、纤容酶原、抗凝蛋白合成脏器，肝脏疾病情况下导致维生素K依赖的凝血因子减少；纤维蛋白原减少；清除纤容酶原激活物减少导致纤容亢进；灭活凝血因子和抗凝血酶-III减少；凝血因子经过腹水丢失；脾脏亢进及血小板生长素合成障碍导致血小板减少。治疗过程中止血及血栓形成互为平衡，各有利弊，所以要慎重应用，虽然血浆较为安全，但持续时间较短。
5、肾脏疾病导致的继发性凝血功能障碍，特别是尿毒症患者体内胍类、酚类、中分子物质及一氧化氮等抑制血小板黏附、聚集、释放导致血小板功能异常，透析时肝素的应用也是一项导致血小板减少的因素，所以治疗时应用冷沉淀、去氨加压素、维生素K可能有效。
6、深静脉血栓DVT，是目前任何一个科室都需要注意的住院并发症，因为其近期并发症最重要的就是肺栓塞，远期并发症则包括了：浅静脉高压、患肢不适、水肿、皮炎、色素沉着、溃疡等。诊断较为简单，治疗抗凝，高度怀疑或确诊患者，没有禁忌症即可抗凝，颅内出血是最重要的禁忌症，其次就是近期活动性出血、凝血功能障碍、难以控制的高血压、肝肾功能不全、近期手术或创伤均为相对禁忌症。抗凝剂包括很多：肝素是首选，注意监测APTT及血小板，当出现肝素诱导的血小板减少症HIT的时候果断停药；低分子肝素安全、方便、并发症少、半衰期长、生物利用度高等优点临床最为常见，但不推荐用于血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者，对于严重肾损害、肥胖、妊娠病人要严密监测抗Xa水平，医院真滴做不到，其与华法林引用是重合治疗5天，监测INR；维生素K拮抗剂华法林是栓塞性疾病的长期治疗首选药物；磺达肝癸钠是间接凝血因子Xa抑制剂，不会产生HIT，可作为替代治疗药物；利伐沙班是口服的直接凝血因子Xa抑制剂；希美加群是直接抑制凝血酶活性和抗血小板聚集的双重所用药物；阿加曲班是凝血酶抑制剂，可替代肝素，肾功能不全者需要减量。对于深静脉血栓来说大多数不推荐溶栓治疗，除非出现新发的巨大髂静脉、股静脉血栓伴有继发坏疽的危险在安置下腔静脉滤器网的情况下进行溶栓。溶栓尿激酶负荷剂量IU/kg，对于70kg病人也就是目前应用10万IU尿激酶3支，然后再用一只半12小时内滴注完，rtPA则要mg滴注2小时，同时合用肝素。非要制动吗？不是！能够活动的患者不需要绝对卧床，前提是积极、有效抗凝。虽然下腔静脉滤器是常用的阻断栓子进入下腔静脉的方法，但不常规推荐。其他的方法还有导管溶栓治疗、导管抽吸或破碎治疗、外科血栓切除术等方法供大家参考。
7、最后一个，我们聊一下在ICU，特别是基层ICU较为常见的血栓性疾病：脑血栓形成。脑血栓形成是脑梗死的一种，脑动脉硬化是基本病因，导致血管狭窄、闭塞或形成血栓，血流减少或中断导致缺血缺氧后出现局部神经系统症状和体征。我们都知道脑组织对缺血缺氧非常敏感，为什么现在还要起在溶栓、拉栓治疗上下功夫呢？在学习CPR时不是说脑组织缺血5-6分钟就出现不可逆的损伤吗？其实急性脑梗死早期血流并未完全中断，治疗的关键是保护可逆的损伤神经元及抢救缺血半暗带。为什么把溶栓和拉栓设定在发病一定的时间内呢？这叫做再灌注时间窗，时间窗内血流在通后血液带着氧气和葡糖糖从新供应脑代谢需求，但超过再灌注时间窗后因为自由基释放、炎症连锁、细胞内钙超载、兴奋性氨基酸细胞毒、酸中毒等因素导致神经细胞损害，产生再灌注损伤，脑损伤进一步加剧。对于ICU医生临床所见的大多是基底动脉闭塞或颈内动脉闭塞、大脑中动脉主干闭塞患者，当然其他动脉闭塞也会因患者伴有其他疾病，以及并发症被送入ICU进行诊治。下面一一介绍一下主要所见的几种动脉闭塞：颈内动脉：多表现三偏，对侧的偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍，同侧一过性失明，优势半球闭塞出现失语、失读、失算、失写，当然最重要的还是大面积脑梗死导致的颅内高压，脑疝；大脑中动脉闭塞同颈内静脉，当然深穿支闭塞更为常见；大脑前动脉：出现肢体偏瘫感觉障碍及精神症状和大小便障碍，优势半球可有运动性失语，皮质支闭塞对侧下肢瘫痪，尿潴留，精神障碍，深穿支闭塞对侧面舌瘫，上肢近端瘫痪；大脑后动脉：对侧偏盲及眼部麻痹现象和共济失调等表现；椎基底动脉：根据动脉闭塞不同病情表现不同，脑干梗死表现眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热等，中脑受累瞳孔散大固定，桥脑受累瞳孔针尖。延髓背外侧综合征：眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤，交叉性感觉障碍；同侧HORNER征饮水呛咳，吞咽困难，声音嘶哑，同侧小脑性共济失调。检查CT一般要在发病24小时显示低密度灶，所以我们一般等不及，MR对缺血敏感，特别是DWI像，DSA可发现血管狭窄及闭塞部位。治疗原则是力争发病后尽早选择最佳治疗方案，根据年龄、发病时间、缺血类型、病情轻重、基础疾病及有无并发症采取最适当的治疗，对卒中危险因素进行干预病进行支持、对症（呼吸道通畅、血压控制不要太急、脑水肿处理最好要监测、血糖控制避免低血糖、癫痫要看时间和频次、发热感染按原则）、早期康复治疗。随着卒中中心的建设日益在全国兴起，为了更好的挽救卒中患者的生命，溶栓治疗再次被历史推上舞台，适应症：年龄小于80、发病3小时内、血压小于/、瘫痪肢体肌力小于3级时间大于1小时、CT排除出血、凝血正常、家属或本人了解溶栓可导致脑出血或全身其他部位出血等并发症。应用rtPA0.9mg/kg，最大剂量mg，10%剂量推注后其余60-90分钟滴完。动脉溶栓目前推荐静脉溶栓和动脉介入溶栓联合治疗。脑神经的保护药物较多，包括自由基清除剂、神经节苷脂、阿片受体阻断剂、钙通道阻断剂、兴奋性氨基酸受体阻断剂、胞磷胆碱、镁离子等，亚低温治疗，绛纤维蛋白原治疗（用于高纤维蛋白原患者，疗效不确定），抗凝治疗（用于进展型患者，疗效不确定），抗血小板治疗（溶栓治疗24小时内不应用，避免增加出血风险），卒中单元的设立可以使得治疗更加及时、规范，从而降低病死率和致残率，其他中药治疗和康复治疗就进入下一步的计划中，再次作为ICU医生来说，我们就了解这一点点吧。
ICU刘锋
